TRAPIANTO DI FEGATO

Il trapianto di fegato è una terapia oggi consolidata della malattia epatica acuta e cronica in fase irreversibile ed è una pratica con una storia ormai di oltre 40 anni. Malgrado la complessità della procedura e delle terapie antirigetto, il trapianto di fegato ha oggi raggiunto, in particolare nei Centri di eccellenza, risultati ottimi in termini di sopravvivenza e di qualità di vita.

INDICAZIONI AL TRAPIANTO DI FEGATO

Il trapianto di fegato è nella maggior parte dei casi indicato:

Quando si sviluppa una insufficienza irreversibile della funzione dell’organo per cause di varia origine acuta o cronica

Quando si sviluppano conseguenze severe della ipertensione portale non altrimenti gestibili

Nei casi indicati, quando insorge un tumore epatocellulare primitivo (HCC)

INDICAZIONI RARE

Colangiocarcinoma

Il colangiocarcinoma ha una indicazione ancora dubbia al trapianto di fegato. Se non per casi altamente selezionati e all’interno di protocolli specifici e di complessa realizzazione. Ad oggi, la cura di scelta è la resezione epatica (quando possibile) combinata alla chemioterapia.

Tumori maligni metastastici

Il trapianto di fegato per metastasi è considerato utile in casi selezionati di metastasi da tumore neuroendocrino mentre non ha al momento una indicazione riconosciuta per metastasi epatiche di tumori da altra origine.
Esistono oggi alcuni protocolli di studio per casi selezionati di metastasi da tumore del colon retto, con risultati ancora da verificare.

Patologia benigna con possibile indicazione al trapianto di fegato

Cause meno frequenti di natura benigna che possono rendere indicato il trapianto di fegato sono la malattia policistica del fegato, la adenomatosi multipla grave, la angiomatosi epatica multipla o casi di angiomi epatici giganti non resecabili, il trauma epatico grave, le lesioni gravi delle vie biliari di tipo malformativo, iatrogeno o traumatico, le malattie metaboliche rare.
Quando si considera il trapianto di fegato, oltre alla corretta indicazione, deve essere verificata sul paziente anche la effettiva fattibilità del trapianto stesso e delle necessarie terapie antirigetto.
Pur in presenza di una corretta indicazione al trapianto, la procedura può essere spesso ostacolata da diversi fattori quali malattie concomitanti, età del paziente, ostacoli tecnici all’intervento, infezioni gravi in atto, scarsa aderenza del paziente alle terapie mediche necessarie, malattie psichiatriche, dipendenze attive. L’effettivo inserimento in lista di attesa per trapianto di fegato avviene quindi solo alla fine di una valutazione multidisciplinare da parte del Centro che ha preso in carico il paziente.

TECNICHE DI TRAPIANTO DI FEGATO

Il trapianto di fegato richiede quasi sempre che il fegato originale venga rimosso e il nuovo fegato sia trapiantato nella sua sede anatomica (trapianto ortotopico di fegato). L’operazione consiste nella rimozione del fegato malato (epatectomia) che può avvenire conservando la vena cava inferiore retroepatica (principale vena di ritorno del sangue dalla metà inferiore del corpo al cuore e che è posta proprio dietro il fegato), tecnica cosiddetta di Piggy Back, oppure asportando la vena cava inferiore retroepatica grazie all’uso di un circuito esterno (circolazione extracoporea) che garantisce il ritorno di sangue al cuore durante la sostituzione del fegato (fase anepatica e di impianto del nuovo fegato); l’organo è quindi reinserito nella circolazione sanguigna dopo il suo impianto (riperfusione); il trapianto di fegato prevede la ricostruzione delle strutture vascolari del fegato venose e arteriose e delle sue vie biliari, secondo modalità variabili.

La maggior parte dei trapianti di fegato è eseguita con un fegato intero da un donatore cadavere, specialmente nel caso di pazienti adulti.

Nel trapianto pediatrico è previsto l’uso di porzioni ridotte di fegato o “split liver transplant” dove la parte sinistra del fegato di un adulto può essere impiegata per un bambino, mentre la parte dx dello stesso organo da donatore cadavere può essere impiegata in un adulto.

Le tecniche di split possono essere prese in considerazione in casi molto selezionati anche per trapianto di fegato da donatore vivente (living donor lliver transplantation).

TERAPIE ANTIRIGETTO O DI IMMUNOSOPPRESSIONE

La sopravvivenza del fegato trapiantato nel ricevente è premessa dai farmaci immunosoppressivi o terapie antirigetto. Sono attualmente impiegate diverse classi di farmaci antirigetto tra le quali la classe principale è quella dei cosiddetti inibitori della calcineurina (tacrolimus e ciclosporina) oltre ai farmaci immunosoppressori ausiliari quali cortisone, everolimus, micofenolato e anticorpi specifici antilinfocitari.

Per quanto il fegato sia un organo con meno probabilità di essere rigettato sotto terapia rispetto agli altri (rene, cuore, polmone, pancreas) e per quanto sia nota la rara evenienza di sviluppo di tolleranza del sistema immunitario del ricevente verso il nuovo fegato, non è ad oggi possibile interrompere le terapie antirigetto anche dopo anni dal trapianto senza il grave rischio di rigetto irreversibile del fegato.

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